現在、電子カルテの導入が各医療機関ですすめられており、その動きは歯科領域にも広がってきている。一般に大学附属病院や中核病院等の施設においては、すでに大手ベンダー等のオーダエントリーシステムが導入されており、電子カルテについても既存システムの延長上に位置せざるをえない。これら大手ベンダの所謂電子カルテ製品は、当然のことながら基本仕様として医科向けのものであり、歯科領域での使用を考えた場合、必ずしも十分とはいえないものも存在している。今回、当北海道大学病院歯科診療センタにおいて、歯科向け電子カルテを導入するにあたって、基本となるオーダエントリーシステムをベースに医科側電子カルテシステムとのシームレスな連携や情報共有を意識した開発を行った経緯について報告を行う。

歯科向け電子カルテシステムの多くは、その性格と機能により、医科システムとは別の独自のユーザインタフェースを持つ必用がある。特に歯牙部位と処置の関連づけや処置毎の点数の記載、算定適応のチェックを含めたナビゲーション機能などを充実させるため、一般的な医科向け電子カルテとは、その構造は大きく異ならざるをえない。また、既存製品においては、その操作性や機能を考え、各々独自のユーザインターフェースを装備している。このため、これら既存の歯科向けカルテシステムを導入を試みた場合、本体の病院情報システムとは別体の所謂部門システムとして調達し、必用な情報をやり取りすることとなる。このため、ユーザは異なるシステムの操作方法を習熟する必用がある上、診療上必用な情報を取得する際に、双方を参照する必用が出てくる。
　一方、既存ＰＫＧベースのシステムを考えた場合、先に述べた様に基本が医科ベースの物がほとんどであり、歯科向けの機能としては貧弱と言わざるをえない。しかし、新たなる開発を試みた場合、先に述べた様に歯科特有の機能を表現するためには、大幅な改修が予想されることから、その選択には躊躇せざるを得ない。また、逆に病院歯科向けのシステムの導入を考えたとしても、逆に医科向けの機能において、要求仕様を満たすことは難しい。
　本院における導入においては、調達手続き開始時点では、既存製品の選択が困難であった上、医科歯科統合のメリットとしての患者情報の共有・医療安全の観点を重視し、本体である病院情報システムと一体化したシステムを目指すこととした。特に、当歯科診療センタにおいては、医科入院中の移植を前提とした重篤患者等の歯科治療を日常的に行う必用があることから、医科側とのシームレスな情報共有は必須であった。

当院で開発を行っている歯科向けカルテ機能の概要は以下の通りである。

　本院が研修施設である性格上、歯科臨床経験の浅い医師が恒常的に使用することが想定される。また、退職による担当医の変更や急患時の代診なども他の歯科施設よりも頻度が高い。その一方で、既往歴として様々な疾患を有する患者の割合は多く、特に移植治療などを前提とした医科病棟等に入院中の患者の口腔内の感染源等の除去等を日常的に行う必用がある。このため、患者の既往歴や現在の状態や投薬状況等を的確に把握できることは医療安全の上で重要である。しかし、ベースとなる既存オーダエントリーシステム上においてもこれらの情報は、様々な画面に分散して格納されており、それを全て参照し情報を取得するには、たとえ同一のシステムを使用していてもある程度のシステムの習熟が不可避となる。
　今回、この問題を解決するにあたり、日常歯科臨床上最低限必要な情報を、あたかも紙カルテの表紙のように１元的に表示する画面をデフォルトとして用意することとした。すなわち歯科の属性もつ職員においては、患者の全身状態、既往歴、特記事項、診療に当たって注意すべき事項並びに連絡事項、直近の前回診療内容、過去３ヶ月の医科受診歴等を初期値として表示することにより、操作方法の習熟度にかかわらず必用最小限の情報を得ることを可能とするものである。また、これらの情報の更新た履歴管理等も、全てこの画面で一元管理することとし、外来小手術の申し込みオーダなどに情報を反映させることにより、情報の共有化と入力操作の軽減をはかることとした。

　紹介状や対診時の照会情報、各種診査票の管理並びに既往歴の更新情報等を時系列で管理する目的として、これらの情報をマッピングして一覧表示する機能を用意した。この画面上で指定することにより、その詳細内容を閲覧すると共に、流用して更新する機能も付与した。

　当日の診療後、担当医がスムースにカルテ記載業務に移行できるよう、当該医師がカルテ記載を必用とする患者の一覧画面を用意した。処置オーダベースの情報を、後述のカルテエディタを介してカルテ記載情報に編集していく過程での進捗状態を下に、未記載・一時保存・記載済み・指導医未承認／承認済みなどの管理を行うものである。また、この画面を利用して、当該医師個人のカルテの記載状態を管理するだけでなく、各科の管理者等が自科の医師のカルテ記載状態等のチェックを可能とするものである。

　ベースとして既存歯科処置オーダを流用した上で、そこに他のオーダ情報や診療録として必用な記載事項を編集・追加する事を目的とする、カルテエディタ機能を新たに作成した。これは、当日既入力のオーダ内容を極力流用することにより、ユーザの新規入力負担を軽減するとともに、これまでの運用の継続性を担保しようとする物である。
　

また、歯科保険診療録としての要件を満たすべく、必須記載項目についての記載誘導及びチェック機能等についても整備を行い、その上で完成した記載内容に対し、最終的日締め、月締め医事情報（一部負担金情報や当該月の診療日数、点数情報等）などを付与する仕組みとした。

　なお、指導時の内容などについては過去の診療録記載内容を同一画面上で参照・確認した上で今回の内容を記載できるよう、過去の記載内容を検索・閲覧する機能も用意した。また、PACS画像や各種診査内容、スキャナ等からの書類や画像情報についても、本画面上で閲覧参照を行った上で、それに対するコメント等を入力することを可能とした。

　その他、研修医等の使用を前提に、指導医の承認機能も付加した。これは、カルテ記載後、研修医が指導医への承認依頼を入力すると、指導医のカルテ未記載患者一覧画面上に承認依頼患者として表示され、指導医が記載内容を確認した上で承認を行う機能である。

　カルテエディタで編集した情報を、所謂２号紙情報として表示する機能である。この画面では、初期値として通常の時系列表示を行い、その他、部位別、疾患別、科別等のソート機能を利用可能とした。

　歯周疾患の臨床診査をサポートするだけでなく、その進捗管理などを行う機能も予定している。また、歯周診査については、必用十分な入力操作性を備えるだけでなく、前回検査値などの比較参照機能など日常的な臨床を考慮したものとした。

　既存歯科処置オーダ機能をベースにカルテ機能を構築した事は、操作性や運用の継続性などの面でメリットがある反面、問題も生じることとなった。すなわち、伝票代替機能としてのオーダエントリーシステムとして利用する分には現行のマスタおよびメインテナンス機能で運用可能であったが、カルテ記載での流用を考えた場合、その操作性や機能は不十分である。特に、２年毎に行われる保険改正時の作業の効率化、設定内容の検証方法や、保険診療録としての精度を高める為の各種チェック機能との整備が必要となった。
　また、従来の病名管理機能は、レセプトのみを意識したものであったため、これも診療録の機能を付与すべく改造が必用となった。特に、履歴の管理機能の強化や、歯周病名のグレード対応等の改修を行った。

　今回、歯科向け電子カルテシステムの開発を行うこととなったが、その作業は予想以上に困難なものとなった。その理由の一つとしては、ベースとなる当方の電子カルテPKG自体が、投薬主体の内科病棟での使用を基本に開発された製品であった事が上げられる。このため、歯科云々を抜きに考えた場合でも、外科領域や外来での使用に際しては十分とはいえない部分が見られたことより、歯科独自機能を付与するだけでなく、全体的な機能アップや拡充も合わせて行う必用があった。これらの作業は、本来であれば既に標準的なものとして一般的に普及していてしかるべき機能であり、製品として基本的に兼ね備えてしかるべき内容ではないだろうか。今後、医療用ITが普及していくに当たって、診療録関係の製品については、ただ電子保存の３則を満たすだけでなく、各領域についてある程度の標準的な機能を持させることができれば、各施設での負担はかなり軽減されると思われる。
　また、画像や検査結果、前回の診療内容などを参照しながら、カルテへの記載を考えた場合、基本となる１端末１モニタ（17’）の構成では、ベースとなるシステムにおいて実現が難しく、フィルムレス・ペーパレス環境化でのスムースな業務を考えた場合、PKGの大幅な改修やハードの増強などが必用であることがわかった。しかし、院内のスペースや電源、追加の経費などを考えた場合、全端末の２画面化はすぐには困難であることから、現行できる範囲での対応を行った上で、将来的に解決をはかる予定である。これから、導入を考えている施設においては、調達の際、この部分についても十分な配慮をすることをおすすめしたい。