平成２３年のレセプトオンライン義務化を目前にして、ようやく本年の６月末に歯科の電算レセプトの仕様が発表された。先行する医科のオンライン化でも試行的という言葉がとれ本格的な運用がはじまった。
このような状況を踏まえ今回は歯科のレセプトオンライン化について、どのように医療情報を電子化しているかという点を中心に解説していく。

　レセプトオンラインシステムは次の２つのシステムから構成される。
　１）レセプト電算システム（レセ電）
　２）オンライン請求システム（オンライン）
　前者はレセプトのデータを電子化するためのシステムである。後者がその電子レセプトと通信回線を使って請求するいわゆるレセプトオンラインと言われるシステムの中核である。
　オンライン請求システムとは社会保険診療報酬支払い基金（以下、支払基金と略）のオンライン請求システムのホームページからの引用によると、「保険医療機関・保険薬局と審査支払機関、審査支払機関と保険者等を、全国規模のネットワーク回線で結び、レセプト電算処理システムにおける診療報酬等の請求データ（レセプトデータ）をオンラインで受け渡す仕組みを整備したシステム」[1]とされる。

　レセプト電算システムとは電子的に記録された「電子レセプト」をベースに請求、審査、支払を行うシステムである。システムといっても単一のものではなく、実際には電子レセプトを扱うためのインフラと考えた方が妥当である。
このシステムの要は、レセプト情報をコード化するための標準マスターと記録条件（フォーマット）の作成と管理であり、厚労省が管理する「診療報酬情報提供サービス」というwebページ[2]を通して公開されている。
医療機関、薬局においてはレセ電に対応したレセコンあるいは電子カルテを導入することで電子レセプトの作成を行う。電子レセプトをフロッピーディスク（FD）、光磁気ディスク（MO）、光ディスク（CD-R）等の電子媒体に記録し審査支払機関に郵送あるいは宅配便で提出する。
　支払基金、国保連合会などの審査支払機関では、医療機関、薬局等から送られてきた電子レセプトをシステムに読込み、機械による事前審査を経て、画面あるいは印刷した審査用レセプトにより人間の目による審査を行う。返戻分は差し戻され、審査を通過したものは保険者へと送られる。保険者への情報も電子ベースでおこなわれる場合と印刷した書面での提供される場合とがある。
保険者も電子レセプトの提供を受けそれを自己のシステムの取込んで独自に審査と支払を行うこととなる。

　記録条件仕様とは記録フォーマットの事である。歯科では「光ディスク等による請求に係る記録条件仕様（歯科用）」[3]という文書に詳述されている。より具体的な記録方法の解説は「電子レセプト作成の手引き」という書類に記載されるのであるが論文執筆時点では歯科版は発行されていない。このため一部は憶測を含んでいることをご了承いただきたい。
　基本的にはCSV形式のテキストファイルで暗号化されていない平文である。ファイル名はRECEIPTS.UKEに固定されており、社保、国保にそれぞれに１つのファイルを作成する。
　ファイルの最上位の構成は
　受付情報、レセプト、レセプト、・・・レセプト、診療報酬請求書情報
となっている。受付情報には医療機関名や機関コードなどの医療機関の基本情報が、診療報酬請求書情報には総件数や総点数が記述される。この２つのレコードで総括請求書の表紙の内容が表現される。この２つのレコードに挟まれる形で複数のレセプトデータが記録される。
　レセプトの構成は
医療機関情報、レセプト共通情報、レセプト情報、傷病部位情報、診療行為情報、症状詳記情報
となっている。
・医療機関情報
請求年月、医療機関コード、県番号、届出など、レセプトの最上段に記載される内容をデータ化している。
・レセプト共通情報
患者の氏名、生年月日、性別、給付割合など、患者の基本情報を記録する。
・レセプト情報
保険者レコード、公費レコード、国保連固有情報レコードからなり、保険情報を記録する。利用する保険制度に従って複数のレコードを記録する。またそれぞれの保険に係る実日数や総点数、負担金額などもここに記録する。
・傷病名部位レコード
病名を記録する。この部分は医科のそれより拡張されている。最も重要な拡張は歯科独自の歯の部位表現（歯式）の電子化である。
　表現の基本は個々の歯をコード化しそれを並べて歯式とするというものである。歯式は単純に歯の部位を表すだけでなく個々の歯の状態や歯の中の部分をも表現する必要がある。このために歯自体を表現する４桁の歯種コードに続けて、歯の状態（支台歯、便宜抜髄等）を表現する１桁の状態コード、歯の部分（近心根、遠心根等）を表現する１桁の部分コードを付属させた計６桁のコードで一つの歯の状態を表現する。
例えば右上(4)5(6)MTといった歯式は
右上６番（69MD)＋支台歯(3)＋部分指定なし(0)＋右上５番(47SR)＋欠損歯(2)＋部分指定なし(0)＋右上４番(5MBV)+支台歯(3)＋部分指定なし(0)+MT(5250001)となりCSVとしての表現は
　,69MD3047SR205MBV30,5250001,
となる。
傷病名コード自体はICD10に準拠した医科と同じマスタのコードを利用する。
それ以外にも同一歯式に対して複数の病名は併記される場合（６番インレー脱離,Cなど）に、それを管理する「併存傷病名数」というフィールドがある。また病態が移行した場合（６番C→Pulなど）を表現するために「病態移行」というフィールドも設けられている。さらに病名を補足するためのコメントが付記される場合（右下３番から６番MT(３番増歯)など）を表現するために「補足コメント」と「歯式（補足コメント）」というフィールドも追加された。
以上の拡張により歯科レセプトの病名欄をCSVで表現できるようになっている。
・診療行為情報
　レセプトの本体のデータを格納する。歯科診療行為レコード、医科診療行為レコード、医薬品レコード、特定器材レコード、コメントレコード、日計表レコードの各レコードを複数組み合わせてデータを表現する。
この中で歯科診療行為レコードが歯科用に追加されたレコードであり、他は医科のフォーマットと基本的には共通である。歯科診療行為レコードでは、レコード内部に基本項目のフィールドと複数の加算項目のフィールドがあり、基本項目と加算項目をレコード内で合成し表現するようになっている。これは歯科の点数表が基本点数と加算点数を合算したもの（例えば点数表のインレーの点数はインレーの点数と材料料の合計点数）で表現されていることを強く意識してからであろう。
　また歯科用に整理された診療識別コードをみると歯科用のレセプトのレイアウトが色濃く反映されている。医科の場合もそうであったが、レセ電のフォーマットは単に機械処理を優先した形式ではなく画面表示がスムーズにできるように工夫されている。
　なおコメントレコードには部位情報が記録できるように拡張されており、ここには傷病部位レコードと同じ形式の歯式情報を記録できるようになっている。
・症状詳記情報
症状詳記レコードで症状詳記を記録する。歯科ではほとんど使うことはないだろう。

　レセプト情報のコード化のために次の８つのマスターが提供されている。
これらのマスターの構成や内容は「マスターファイル仕様説明書（歯科用）」[4]という文書で解説されている。
・歯科診療行為マスター
　歯科点数表として公示されたものだけが収載されており、医科点数表を準用するとされた医療行為については医科診療行為マスターを使う。
歯科診療行為マスターは１０個のテーブルで構成されている。最初の基本テーブルが医科の診療行為マスターに対応するものであり、他の９つのテーブルはデータチェックあるいは歯科診療行為レコードを構成する為に必要な条件を提示するためにある。
基本テーブルには次の項目がレコード化されている。
　基本項目　歯科点数表の基本診療行為
　通則加算　通則による加算項目
　注加算　　注による加算項目
　準用項目　他の診療行為を準用する診療行為
　材料１　　材料の別紙１の範囲
　材料２　　材料の別紙２の範囲

データチェックに用いられるテーブルには次の９つがある。
　基本・通則加算テーブル
　基本・基本加算対応テーブル
　基本・注加算対応テーブル
　手技・材料対応テーブル
　　これらのテーブルで基本項目にどの加算行為が対応可能かを確認できる。
　算定回数限度テーブル　　レセプト単位での算定回数の制限を指定する。
　きざみテーブル　　　　　データにより加算点数を計算する方法を指定する。
　年齢制限テーブル　　　　年齢制限がある診療行為を表す。
　併算定背反テーブル　　　他の診療行為と同時算定できない診療行為を表す。
　実日数関連テーブル　　　算定回数が実日数を超えないように等の制限がある行為を表す。
・歯式マスター
歯種コード、状態コード、部分コードの全組み合わせの中で保険請求に使用できる範囲の歯式表現だけを収載している。レセ電ではこのマスターに収載されたコードだけを用いて歯式を表現する、
・傷病名マスター
保険請求で用いられるほとんどの病名をICD10に準拠したコードで収載している。歯科病名もすでに収載されているのでそのまま利用する。
・修飾語マスター
傷病名の接頭語、接尾語を収載している。「の疑い」などもこのマスターのコードで表現する。
・コメントマスター
摘要欄に記載する文言がコード化されている。必要な定型語句がほぼ含まれている。年月日や回数などのデータを補うことで完全なコメント文にする。歯科用にはまだ拡張されていないが正規版では収載されるであろう。
・医薬品マスター、特定器材マスター
診療で使う医薬品や特定器材をコード化して収載している。薬品類は公示に従って定期的にマスターの更新が行われている。

　適正な電子レセプトを作成するための仕様、あるいは作成された電子レセプトが妥当かどうかをチェックするための仕様が標準仕様である。歯科部分に関しては「光ディスクによる請求に係る標準仕様（歯科用）」[5]で解説される。医科部分に関しては医科用の同様の文書に従う。
標準仕様の内容には次のような項目が記載されている。
・自動加算・自動算定事項
患者の年齢等によって自動的に算定する項目の一覧
・チェック事項
　項目間の相関関係あるいは単独でチェックする項目、その条件等の一覧と表
・警告事項
　警告を行う事項
・算定ロジック事項
　病名の部位によるチェックやブリッジの判定チェックなど、チェック事項より複雑でプログラムによるチェックや計算が必要な事項

　この標準仕様と歯科診療行為マスターのエラーチェックテーブルを併用することで、レセプト単位のエラーチェックが行われる。
　今回のレセ電では傷病名と処置との関係情報が見送られたため標準仕様には傷病名と処置項目の関連チェック項目はない。このため病名の過不足のチェックは含まれない。またレセプト単位でのチェックに限定されているため補管期間のように縦覧が必要なチェックも含まれない。
標準マスターのエラーチェックとこの標準仕様が整備された意義は大きい。自然言語に基づく曖昧さを排除しルールの透明性を確保する上で重要である。

レセ電は電子レセプトをベースにしているとはいえ、実際には記憶媒体の物理的な移動や一部に紙ベースでの運用が残っているために効率化されていない。この状況を打開するには情報の入口から出口までを完全に電子化する必要がある。このためにオンライン化は必然であり義務化も致し方のない施策であろう。このシステムで提供されるサービスは次のものがある。
・電子レセプトの提出、審査、保険者へ提供という基本業務
・提出時の事前審査システム（受付・事務点検ASP）
・電子的な返戻レセプト処理
・受付窓口におけるリアルタイム資格確認（予定）

　医療機関においてオンライン請求システムに参加するには、レセ電に対応したレセコンあるいは電子カルテの導入が不可欠である。それ以外に必要なものは次のものである。
・送信用パソコン
セキュリティを確保する必要からレセコンとは別の送信専用のパソコンが必要である。高機能のパソコンは必要なく、OSもwindowsのVista,XP,win2000かLinuxのDebian,Turbolinuxなどの一般的なものでよい。
・ネットワーク回線
ISDN、IP-VPN、オンデマンドVPNの３方法が利用できる。後ほど詳述する。
・請求ソフト
支払基金から無償で提供される。
・電子証明書
ユーザーIDとパスワードによる認証に加え、電子証明書による個人認証が必要である。
・安全対策規定
厚労省からの通知「レセプトのオンライン請求に係るセキュリティに関するガイドライン」[6]に従って安全対策規定を作成しそれを実施する。

　現時点で３つの接続形式を選択できる。
ISDNによるダイアルアップ接続は、速度的にも機能的にもすでに時代遅れの方法であり離島など他の方法が無い場合のみ利用されるだろう。
　閉域IP網を利用したIP-VPNは通信業者が用意したインターネットとは別の専用通信回線を利用するものである。専用回線を利用することから特定の通信業者と契約する必要がある。現時点でこのサービスを提供しているのは東西NTTである。光接続のBフレッツかADSL接続のフレッツADSLの２つが利用できる。
閉域IP網への接続はNTT内部でおこなわれているので、医院側からみた接続は通常のインターネットへの接続となんら変わりはない。同じIP-VPNの回線でインターネット接続もできる。この場合CTU(加入者網終端装置）に送信用パソコンを接続しIP-VPNに接続すると、その間はインターネットへの接続が遮断されるがIP-VPNへの接続を切断するとインターネットへの接続が可能となる。
　オンデマンドVPNはオープンなインターネット回線上にIPsecとIKEを利用してセキュリティの高い仮想的な専用回線を構築する方法である。この方法を利用するには、プロバイダ（ISP）と別に「IPsec+IKEサービス提供事業者」と契約する必要がる。この方法の利点は既存の回線をそのまま利用できる点であるが、費用的にはオンデマンドVPN接続業者への費用が別に発生する。

　オンライン請求での操作の概要は次のようになる。
・電子レセプトの作成
レセコンで電子レセプトを作成しCD-R等に記録する。オフラインでデータを送るのはセキュリティを確保するためである。
・送信用パソコン準備
送信用パソコンを通信回線に接続し回線を確保するとともに送信用ソフトを起動する。
・審査支払機関へのログイン
基金あるいは国保連合会の接続先を選択しユーザーIDとパスワードを入れログインする。この時電子証明書による認証も行われている。
・レセプトの送信
レセプト送信ボタンを押して送信を開始する。電子レセプトのCDを送信用パソコンに入れ、ASPありの状態で送信する。
・請求状況の確認
ASPの結果を確認する。エラーが発生したレセプトをチェックする。結果を記録したCSVファイルをダウンロードして確認する。場合によっては請求を取り消す。
・請求の確定
エラーがないレセプトに関して確定処理を行い、データを支払機関へ送信する。この時にオンライン受領書が表示されるのでこれをダウンロードしておく。この受領書が送信を完了したことの証拠となるので大切に保管する。
・ログアウトと接続の切断

マスターのエラーチェックデータと標準仕様に基づいたASPによる提出前の事前審査サービスである。どのようなチェックをしているかは基金が作成した「レセプトオンライン請求　事務点検ASPサービスに係るチェックロジック」[7]という文書に詳述されている。

現在の電子レセプトの返戻は紙に印刷されたものが返戻されているが、今後はこれもオンライン化される。
仕様は「オンラインによる返戻ファイル及び再請求ファイルに係る記録条件仕様」[8]という文書に詳述されている。返戻レセプトは返戻レセプトファイルにまとめられるので審査支払機関のサーバからダウンロードする。
　返戻レセプトには返戻理由データと過去の返戻履歴を管理する履歴管理情報が付加されている。修正前のレセプト情報はそのまま履歴管理情報内に記録されている。この返戻レセプトを修正し、履歴管理情報がついたままの再請求レセプトをレセコンで作成しこれを再請求ファイルにまとめて審査支払機関に再請求する。
　レセコンにはこの返戻処理に対応するものが必要となる。対応レセコンには電子レセプトを読込んで表示する機能。改正前のマスターを保持し改正前の形式で電子レセプトを作成する機能なのが必要となる。
なお保険者からの再審査請求も２１年度からはオンライン化される予定である。

　オンライン化による最大かつ直接的なメリットはレセプトの輸送、保管、紙や印刷、事務処理にかかるコストの大幅な削減である。この効果は大きい組織ほど顕著である。新規システムの調達など初期投資は必要ではあるが大きな組織ほど早期にその投資を回収できるだろう。逆に規模の小さな組織ほど相対的に設備投資の負担が増えてデメリットとなる。
　ほぼ全部の医療機関が診療所の規模である歯科においては、印刷や総括の手間が省けるというようなメリットはあるものの、コスト的にはデメリットの方が目立つだろう。せめて処理の効率化により請求から支払までの期間を短縮するなど診療所レベルでも目に見える効果がでて欲しいものである。
　審査支払機関でのエラーチェックの厳格化、保険者のよる縦覧の強化などは支払側にはメリットがあるものの医療機関にとってはデメリットである。本当の不正を見抜くことにこそ利用すべきではあるが、本来の目的をはずれ医療費の圧縮にだけ利用される危険性をはらんでいることも見逃せない。
　電子化された情報は漏洩の危険性が高まる。レセプトデータは最高レベルの個人情報であり、漏洩がおきた場合の損害は患者にとっても関係機関においても非常に大きなものとなる。これもデメリットの一つである。
　その一方で、国全体の医療情報の全てが集積されるということは新たな可能性を広げる。データマイニング等の手法を駆使することで新たな医学的な知見を得ることもあるだろうし、限られた医療費の効果的な配分のための重要なデータにもなる。

　レセプトオンライン義務化は本格的な医療情報の電子化の始まりである。このシステムの稼働は今後の医療政策に多大な影響を与えることは間違いない。蓄積されたデータはコンピュータを使って解析するのだが、その解釈や判断、そしてそれを医療行政に活かしていくのは全て人間がすることである。
　このシステムが単純な審査の強化による小手先だけの医療費削減に留まるか、国民全体の健康を向上させることによる本当の意味での医療費削減を実現するかは使い方次第であろう。
　電子化された情報は本来簡単にアクセスできることが強みであることからも、個人情報と切り離した医学的な情報としてフリーアクセスを許可して透明性を確保し、多方面からの意見を活かせる仕組みになるように、電子化された医療データを扱うことを前提とした保険制度の抜本的な改革が必要だと考える。