歯科診療における電子カルテとレセプトオンライン化への提案
瀧川 智義1) 高梨 冬樹1) 瀬崎 基史2) 伊藤 公一1)
日本大学歯学部付属歯科病院医療情報管理部1)
株式会社岡山情報処理センター2)
Electronic dental record in diagnosis and treatment of dentistry and proposal to online making detailed statement of medical treatment fee
Takigawa Tomoyoshi1) takanashi fuyuki1) sezaki motoshi2) ito koichi1)
Nihon University School of Dentistry Dental Hospital, Department of Medical Informatics1)
Okayama electronic data processing syetem center Co.,Ltd.2)
The online making of Detailed statement of medical treatment fee(recept) is begun in 2011.The university dental hospital is composed of a lot of diagnosis and treatment departments, and has a lot of diagnosis and treatment information. If security and confidentiality is considered enough, making to the electron to use medical treatment information effectively can become an effective means.   The Nihon University Dental Hospital originally develops, and has been operating the electronic dental record system since May 1, 2007. The development purpose of the electronic dental record system makes the diagnosis and treatment support type dental clinical record. Next, the electronic dental record system meets the requirement for the indication of the clinical record of the individual information protection method. And, the electronic dental record system to plan, and to propose a new format of recept in online making recept.The result is as follows.It is necessary to make an electronic dental record as recept while the diagnosis and treatment information description and it is offered to the patient.Moreover, correspondence is needed to reform the electronic dental record system the medical treatment system such as IC card making of making to online and the medical examination and the diagnosis and treatment data of recept.It is guessed that this electronic clinical record system contributes to the target achievement.
Keywords: Dental Medical informatics, 歯科診療情報, University dental hospital, 歯科大学病院, Electronic Dental Record, 歯科電子カルテ, Online making recept, レセプトオンライン化

1. はじめに
平成23年レセプトオンライン化に伴い,病院診療情報の電子化は急務である。診療情報に関して病院歯科は2,3次医療を担うために多数の診療科で構成されており,様々な情報を共有している。この医療情報をすべて管理し,有効活用するために情報を電子化することは,セキュリティを十分に配慮すれば有効な手段となり得る。
演者らの所属する日本大学歯学部付属歯科病院(以後,日大歯科病院という。)は,平成19年5月1日から電子カルテシステムを独自に開発し,運用している。そこで今回,電子カルテシステムのオリジナルバージョンの開発にあたり,その目的を診療支援型POMR歯科診療録とすることを第1とし,次いで,個人情報保護法に則り,カルテ開示に関する要件を満たすこと,最終的には,電子カルテから作成するレセプトオンライン化に伴うレセプトの新書式を策定し,提案することとしたので報告する。

2. 方法
1.電子カルテシステムは,平成11年から日大歯科病院が(株)岡山情報処理センターに協力依頼し,順じ開発した診療予約,ユニット予約,処方管理,臨床検査・放射線オーダリング,各種文書作成,技工システム,患者管理および医事会計システムに,診療入力システムを合体させたシステムである。
2.POMR型歯科診療録とするために,診断名,治療計画を立案するために必要な診療情報を詳細に記載することができることを検討する。
3.個人情報保護法に則るカルテ開示において,患者に十分理解できるように見読性の高い診療情報の開示ができることを検討する。
4.レセプトオンライン化に伴い,従来型レセプトは単月診療のみを記載することによりレセプト審査が困難であり,保険者に理解させづらいレセプト書式ではなく,診療情報が詳細,容易に記載されたレセプトを策定する。

2.1 結果および考察
電子カルテは,従来から要件付けられている紙診療録の記載に関する要件とともに,新たに通知された診療録等の電子媒体による保存についての内容追加により,歯科でも運用が可能となった。電子カルテシステムとするためには,現在保険診療の項目入力に使用され,レセプト発行に用いられている医事会計コンピュータシステム(通称:レセコン)とは異なり,様々な診療情報が集積されたものであること。次いで,歯科特有でもある多くの自費診療についての記載があること。診療内容についてアラーム機能であるエラーチェック項目がレセコンは回数制限等容易に付与できるが,電子カルテは,患者の病態の変化あるいは診療の柔軟性等によって,回数が制限されないこと。すなわち,歯科においては再度の印象採得,咬合採得あるいは抜歯が頻繁に行われるため,エラーチェック機能が従来のレセコンのものでは不十分であること。診療情報に詳細な説明機能を持たせるために画像等の図示機能が必要であること。情報量が豊富であるために保存媒体に大容量が必要であること。診療情報は個人情報であるためにセキュリティ機能が充実していることなど多数の必要条件が挙げられる。
以上のような観点を総合して日大歯科病院では,電子カルテを診療支援型POMR型歯科診療録とするため,まず患者情報に関しては,一目で検索でき,歯科医師が患者情報を入力する現症診断および治療計画の入力が必要であり,それぞれが患者情報およびオーダリング等で密接に接続されており,簡単に検索することができ,それを診査診断,治療計画立案に活用することができることを検討し,既往歴,家族歴,現病歴,現症入力させることとした。とくに,現病歴は,フリー入力とし,現症診断項目を16分野に分類した。その中で,現症診断で重複する項目については,それぞれにリンクするように設定した。患者の症状項目のチェック項目が不足の場合はフリー入力を行えるように設定した。病態を文字入力より患者に詳細に示す方法としては,図を描いて説明する方法を用い,これに対応するために18シェーマと歯式入力および一歯単位で入力できる図入力を設定した。これらは,診療入力の2号用紙に記載される。
カルテ開示に関しては,診療入力情報が膨大であるために,印刷時には,大量の用紙が必要となるが,複数の診療医が診療に係ったとしても,印刷を行うため字体の変化が無く,見読性が向上しているために,患者にとっても苦痛とはならないであろう。また,情報開示に請求することができる手数料の軽減にも寄与するであろうことが推測できる。
レセプトオンライン化に伴うレセプト発行であるが,従来型のレセプトの欠点は多い。すなわち,単月診療内容しか記載されていないレセプトであること。摘要欄に記載されている内訳に関しても,毎月記載が必要であることなどが挙げられる。それらを解消するために,本電子カルテシステムには,診療情報提供する場合,診療終了時,患者治療内容情報の要約のために外来診療におけるサマリを作成するように設定されている。この外来サマリは,自費診療および保険診療における診療内容を別々に経日的に提供できるようにして設定し,1歯単位のもの,処置あるいは装置によっては,多数の歯牙を包括して記載できるように設定している。また,1枚で初診日毎に区分された,外来サマリとなっており,これをそのままレセプトに置き換えることができるものと考えている。従来の摘要欄に記載を要求されている内訳に関しても,とくに用意する必要は無く,診療情報が詳細に記載されているために必要な情報をいつでも引き出せることが可能である。また,担当医の所見を追加することが容易であること,治療計画を閲覧することができるために,医療費の予測ができることなどの利点が推測できる。

2.2 結論
電子カルテは,診療情報記載,それを患者さんに提供する一方,レセプトとして作成する必要がある。また,レセプトのオンライン化,検診・診療データのICカード化など医療制度改革にも対応が必要となってきている。
本電子カルテシステムは,その目的達成に寄与するものであると推測できる。